نام شرکت:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

شماره ثبت:…………………………………………………………..

سرمایه ثبت شده:…………………………………………………..

مجمع عمومی فوق العاده شرکت……………….سهامی خاص در تاریخ…………ساعت……..با حضور اکثریت/کلیه سهامداران در محل شرکت تشکیل و نسبت به تغییرموضوع(یا الحاق موضوع) شرکت اتخاذ تصمیم گردید:

در اجرای ماده 101 قانون تجارت:

الف- 1-آقای/خانم………………..به سمت رئیس

      2-آقای/خانم……………….به سمت ناظر

      3-آقای/خانم……………….به سمت ناظر

      4-آقای/خانم……………..به سمت منشی جلسه انتخاب و سپس به اتفاق آراء تغییر یا الحاق موضوع اتخاذ تصمیم شد. 

موضوع کامل شرکت به شرح ………………………………………………………………………………………………..می باشد.

در نتیجه ماده…………….. (احد از سهامداران / اعضای هیأت مدیره / وکیل شرکت) وکالت داده شد که ضمن مراجعه به اداره ثبت شرکتها نسبت به پرداخت حق الثبت  و امضای ذیل دفاتر ثبت اقدام نماید.

امضای هیأت رئیسه

رئیس جلسه              ناظر جلسه                ناظر جلسه           منشی جلسه   

……………….             …………………              ……………….          ……………………

لیست سهامداران حاضر در مجمع عمومی فوق العاده مورخ………………….

       نام و نام خانوادگی             تعداد سهام              امضاء

1. ………………….                  ………………          ……………….
2. ………………….                  ………………          ………………..
3. …………………                  ……………….          ……………….
4. …………………                  ……………….          ……………….
5. …………………                  ……………….          ……………….